Migren: Semptomlar, Tanı ve Tedavi

Migrenin en belirgin klinik özelliği şiddetli başağrısıdır. Ancak migren klinik tablo olarak sadece başağrısından oluşmaz. Hastaya göre değişmekle birlikte, başağrısı öncesi ve sonrası dönem bazen başağrısından daha uzun sürebilir. Başağrısı öncesinde ve sonrasında ortaya çıkan belirtilerin hem hekim hem de hasta tarafından yeterince değerlendirilmemesi ya da, başağrısının migrenin en belirgin ve de hastayı en fazla etkileyen klinik tablo olması nedeni ile migren dendiği zaman genellikle sadece başağrısı akla gelir. Gerçekte ise migrende başağrısı öncesinde ve sonrasında bir çok sistemi ilgilendiren çok değişik belirti ve bulgular mevcuttur. Bu nedenle migrenin klinik özellikleri dendiği zaman başağrısı ile birlikte bu dönemler de görülen klinik tablolardan bahsetmek gerekir.
Bir migren atağının değişik hastalarda değişik sürelerde olmak üzere toplam dört dönemi vardır; premonitör (prodrom-baş ağrısı öncesi dönem), aura, başağrısı ve postdrom (başağrısı sonrası dönem). Bu dönemler başağrısı ile olan zamansal ilişkilerine göre adlandırılırlar. Dönemlerin süreleri aynı hastada ataktan atağa farklılıklar gösterir. Her migren atağında her dönemin varolması gerekmediği gibi, aynı hastada farklı ataklarda farklı kombinasyonlar görülebilir.

Premonitör dönem (başağrısı öncesi dönem)

Bu dönem başağrısının öncül habercilerinin ortaya çıktığı dönemdir. Saatler veya günler sürebilir. Bu dönem başağrısının başlangıcından birkaç saatten 48 saat öncesine dek uzayabilir. Aynı hastanın her migren atağında var olması şart olmadığı gibi, süresi ve görülen öncül belirtilerin sayı, çeşit ve süresi ataktan atağa değişir. Hastalar bu konuda hekimler tarafından uyarılmaz ise öncül belirtileri başağrısı ile ilişkilendirmeyebilirler. Ortaya çıkış mekanizmaları tam olarak bilinmez. Premonitör dönemde görülen öncül belirtiler migren hastalarının yaklaşık %60’ına yakınında görülürler. Elektronik bir günlük tutulduğunda premonitör dönemdeki öncül belirtiler başağrısını %72 oranında öngörebilmektedir.
Premonitör dönemde görülen öncül belirtiler üç ana gruba ayrılır; nörolojik, psikojenik ve genel. Işık ve sesten rahatsızlık (Foto-fonofobi), konsantrasyon güçlüğü (nörolojik), depresif belirtiler, öfori, huzursuzluk (psikolojik), diyare, kabızlık, sık idrara çıkma (genel) gibi çok çeşitli olabilen bu belirtilerden en sık görülenleri yorgunluk/bitkinlik hissi (%72), konsantrasyon güçlüğü (%51) ve ense sertliğidir (%50). Öncül belirtiler auralı ve aurasız migrende benzer sıklıkta görülürler.
Migren atağı sırasında görülebilen premonitör semptomlar iki şekilde ortaya çıkabilir; ilerleyici ve ilerleyici olmayan. İlerleyici olan tipte öncül belirtiler başağrısından altı saat kadar önce başlar ve şiddeti giderek artarak başağrısının başlangıç zamanında doruğa ulaşır. İlerleyici olmayan tipte ise başağrısından 48 saat öncesine dek uzayabilir ve artış göstermez.

Aura

Aura başağrısından 1 saat önce başlayan, genellikle başağrısı başlamadan önce sonlanmakla birlikte, bazen başağrısı başladıktan sonra da bir süre devam edebilen nörolojik belirtilerdir. Aura belirtileri değişik sistemlerden kaynaklanabilir; görsel, duysal, motor, lisan, delüzyonlar ve bilinç değişiklikleri. Auralar genellikle 5-20 dakika arası sürmektedir. Ancak bir saate kadar uzayabilir. Başağrısının aurayı takiben bir saat içinde başlaması beklenir. Bazen daha geç başlayabildiği veya aurayı takiben bir başağrısının hiç oluşmadığı da olur. Eğer başağrısı oluşmaz ise buna başağrısız tipik aura denir. Migrende aura gelişen olgularda %80 oranında başağrısı aurayı takip etmektedir. Bir migren atağında aura semptomlarının bulunması auralı migren tanısını koydurur.
En sık görülen auralar görsel auralardır. Basit ışık çakmaları, görme alanında kara alanlar, ışık şeritleri, bulanık görme, zikzak çizgiler görme, cisimlerin şekil değiştirmesi (metamorfopsi) şeklinde olabilir. Başağrısı sırasında sıklıkla parlak ışıklar ve şeritler görülür.
Duysal auralar görsel auralardan sonra en sık görülen auralardır. Genellikle görsel auralara eşlik eder veya görsel aurayı takiben ortaya çıkar. Sıklıkla karıncalanmalar şeklindedir. Takiben uyuşma, hissizlik gibi negatif duysal auralar tabloya eşlik edebilir. Elden başlayarak kola, oradan yüze yayılır. Yüzde dudakları ve dili etkiler. İki taraflı olabilir. Tek taraftan başlayarak karşı tarafa yayılabilir veya iki tarafta aynı anda başlayabilir.
Motor auralar (%18), lisan bozuklukları ile olan auralar (%17-20) daha seyrek görülürler ve özellikle motor auralar sıklıkla duysal auralar ile birliktedir.
Auralar hekim tarafından mutlaka sorgulanmalıdır. Auralı migren küçük beyin damarlarında tkanma riskini arttırmaktadır. Bu nedenle aura varlığının öğrenilmesi riski arttıran faktörlerden korunmayı ve önleyici tedavi başlamayı gerektirebilir.

Başağrısı

Başağrısı migren atağının en belirgin, hastayı en fazla rahatsız eden ve iş göremez hale gelmesine neden olan dönemidir. Migrende görülen tipik başağrısı değişik tetik faktörler tarafından başlatılabildiği gibi, genellikle kendiliğinden ortaya çıkan tek taraflı, zonklayıcı, orta-ağır şiddette ve eşlik eden belirti ve bulguların bulunduğu bir başağrısıdır. Ağrı fizik aktivite ile başlayabilir ya da kötüleşebilir.
Ağrı genellikle 4–72 saat sürer (çocuklarda 1- 72 saat). Hastaların çoğu ağrı ataklarını yaklaşık 24 saat olarak tanımlarlar. Ağrı tipik olarak tek taraflı olsa da, hastaların bir bölümünde iki taraflıdır. Bazen bir taraftan başlayan ağrı diğer tarafa geçer. Bu hastalarda ağrı başladığı tarafta daha yoğun hissedilebilir. Hastalar sıklıkla ağrıyı en yoğun olarak göz çevresinde hissettiklerini bildirirler. Boyun ve omuza doğru yayılabilir. Ağrının bulunduğu bölgede (göz çevresi, saçlı deri) aşırı hassasiyet gelişebilir. Bu bölgeye dokunulduğunda aşırı hassasiyet ve ağrı hissedilir. Orta veya ağır şiddettedir. Genellikle hafif başlar, 2–4 saat içinde en şiddetli haline ulaşır. Şiddetli olarak da başlayabilir. Hastalar iş göremez hale gelebilir, karanlık ve sessiz bir odada dinlenme ve uyuma ihtiyacı hissederler. Dinlenmek zorunda kalmayanlarda ise iş verimi ve işe yoğunlaşma azalır. Ağrı sıklıkla zonklayıcıdır. Zonklayıcı ağrı “Kalbimin kafamda attığını hissediyorum” diye nitelenir. Ağrı daha az olarak bant şeklinde, sıkıştırıcı veya mengene tarzında da hissedilebilir.

Eşlik eden belirtiler

Migren atağının başağrısı döneminde bazı tipik belirti ve bulgular ağrıya eşlik eder. Bu belirtiler ağrının hastada yaratmış olduğu özürlülüğe ve yaşam kalitesindeki kötüleşmeye katkıda bulunurlar. Migren atağındaki başağrısı sırasında bu belirtilerden bazılarının tanı için bulunması gerekir. Başağrı öncesi dönem bulgularından bazıları başağrısına eşlik edebilir. Başağrısına en sık eşlik eden belirtiler mide bağırsak sistemi belirtileridir. Bulantı en sık görülen mide bağırsak sistemi belirtisidir (%92). Kusma ise hastaların yaklaşık üçte birinde görülür. Hastaların büyük bir bölümü ağrı sırasında sessiz ve karanlık bir yerde dinlenmek, uyumak isterler. Bunun nedeni ışık ve sese karşı artmış hassasiyet, yani fotofobi (ışığa karşı artmış hassasiyet) ve fonofobidir (sese karşı artmış hassasiyet). Türkiye çapında üniversite hastanelerinde yapılmış bir çalışma auralı migrenlilerin %90’ının fonofobiden, %84’ünün fotofobiden, aurasız migrenlilerin ise %81’inin fotofobiden, %80’inin fonofobiden şikayet ettiğini göstermiştir. Aynı çalışmada migrenli hastalar değişen oranlarda olmak üzere (%39 – 75) yorgunluk, halsizlik, enerji yoksunluğu, konsantrasyon kaybı, kokudan rahatsız olma (ozmofobi), sersemlik hissi, iştahsızlık, bulanık görme ve uçuşan noktalardan şikayet etmişlerdir. Migrende ağrı şiddeti arttıkça eşlik eden semptomlarda artmaktadır. Başağrısının şiddeti arttıkça bulantı, foto- ve fonofobi, ozmofobi ve egzersizle kötüleşme oranı artmaktadır. Başağrısına eşlik eden semptomların varlığında migren tanısını koymak daha kolay hale gelmektedir.Sık olarak görülen bu belirtilerin yanı sıra daha seyrek olarak göz çevresi ve saçlı deride hassasiyet, ense ve boyun kaslarında spazm ve sertlik, bazı yiyeceklere aşerme, el ve ayaklarda ödem, sık idrara çıkma ve terleme gibi belirtilerde başağrısına eşlik edebilir.

Başağrısı sonrası dönem (Postdrome dönem)

Bu dönem başağrısının tamamen kaybolduğu kesildiği dönemdir. Ağrıyı takiben hasta yorgun, tükenmiş, huzursuz, kolayca sinirlenebilen bir durumda olabilir. Sıklıkla konsantrasyon güçlüğü çekerler, değişik ruh halleri içinde bulunabilirler. Bazı hastalar bu dönemde kendilerinde bir yenilenmişlik hissi hissedebilir, aşırı mutluluk ve neşe hali veya depresif olabilir. Sık idrara çıkma bu dönemde de görülebilir.