Ocak 9, 2021

Covid-19 Baş ağrısı ve Felç gibi Nörolojik hastalıklara neden olabilir

Covid-19 bedenimizde bir çok sistemi etkilediği gibi beyin, omurilik, kol ve bacaklarımızdaki sinirleri de etkiler. Nörolojik olarak oldukça sık belirtilere neden olan Covid-19 hastaların yaklaşık yarısında baş ağrısına, %25’inde nöropatik ağrı dediğimiz ağrı tipine yol açar.

Bu hastalığın ilk belirtilerinden biri olan baş ağrısı hastalık belirtileri başladıktan sonra ki 2. günde ortaya çıkabilir. Yani, baş ağrısı ilk olarak ortaya çıkabilen Covid-19 belirtilerinden birisidir. Nörolojik bir belirti olan baş ağrısının bugün için nasıl ortaya çıktığı tam olarak bilinmiyor. Ancak, virüsün neden olduğu inflamatuar süreçler sonucu ortaya çıkan kimyasal maddelerin beyine geçerek burada baş ağrısına neden olabilecek mekanizmaları tetiklediği düşünülmektedir. Çok yeni bazı bilgiler Covid-19’a neden olan virüsün doğrudan beyine de geçebileceğini göstermekle birlikte henüz kesin olarak kanıtlanamamıştır.

Diğer çok önemli bir nörolojik hastalık da beyin damarlarının tıkanması ve beyin kanamasıdır. Koronavirüs beyin damarlarında hem tıkanmaya hem de yırtılmaya neden olabilir. Her iki durumda da felç tablosu ortaya çıkar ve yaşamsal tehlike arz edebilir.

Kol ve bacaklarda ki sinirleri de tutabilen Covid-19 Guillan-Barre Sendromu dediğimiz kol ve bacaklarda güçsüzlükle giden bir hastalığa neden olabilir. Guillain-Barre Sendromu bacaklardan başlayan, kollara yayılan ve hızlı gelişen güçsüzlükle ortaya çıkar. Genellikle iyi seyirli olsa da nadiren çok ciddi boyutlara ulaşabilir.

Sık ve tehlikeli diyebileceğimiz nörolojik hastalıklara neden olabilen Covid-19’dan korunmak için temizlik, maske ve mesafeye dikkat edilmelidir. Aşı kullanıma girdikten sonra ise aşı olma bizi yüksek oranda Covid-19’a yakalanmaktan koruyacaktır.

Aralık 16, 2020

Okrelizumab Tedavisi Artık 2 Saatte Verilebilecek

Amerikan ilaç dairesi (FDA) Relapsing ve primer progresif MS tedavisinde kullanılan Okrelizumab etken maddeli ilacın 2 saatte verilen hızlı infuzyon formunu onayladı. Daha önce 2.5 saatte verilen ilaç artık 2 saatte verilebilecek ve bu hastaların yaşam kalitesini arttıracak. Daha önce Okrelizumab kullanan ve alerjik bir yan etki görülmeyen hastalarda kısa süreli infuzyon formu kullanılabilecek.

Aralık 16, 2020

Giyilebilir Cihaz Epilepsi Nöbetini Tanıyabiliyor

Akıllı saatler gibi bileğe takılabilen cihaz alıcıları vasıtası ile kalp ritmini, vücut ısısını, terlemeyi ve hareketleri algılayıp analiz ederek doğru bir şekilde nöbet tanısını koyabilecekler. Böylece gerçek ve doğru olarak nöbetler hekime bildirilerek daha doğru bir tedavi imkanı elde edilebilecek.
Şimdiye dek bu tip nöbet tanı ve takibi hasta ve yakınlarının bildirimi, video kaydı veya hastaneye yatarak sürekli video EEG kaydı ile yapılabiliyordu. Bu yöntemle çok daha hızlı, doğru ve hastaneye yatmadan nöbet tanı ve takibi yapılabilecek.

Ekim 22, 2020

Migren Tedavisi

Migren tedavisi 2 bölümden oluşur: Atak tedavisi, migren ağrısının tedavisi ve koruyucu yani atakların gelmesini önleyici tedavi.

Atak tedavisinde amacımız ağrının 2 saat içerisinde, mümkünse tamamen kesilmesi ya da belirgin bir şekilde azaltılmasıdır. Bunun için basit ağrı kesiciler, non-steroidal ağrı kesiciler dediğimiz ajanlar, triptanlar yani migrene özel ağrı kesiciler ve bazı durumlarda da morfin ve benzeri ağrı kesiciler kullanılabilir.

Koruyucu tedavinin amacı ise mümkün mertebe ayda ki başağrılı gün sayısını azaltmaktır. Başarılabilirse hedef tamamen kesmektir. Bunun için çok çeşitli ajanlar kullanılabilirse de hiç biri migrene özel, migren için geliştirilmiş ilaçlar değildir. Ama hepsinin beyinde migrene neden olan mekanizmalar üzerine etkisi vardır. Bu tedavide migren ağrısı olsa da olmasa da koruyucu ilaç alınır. Genellikle düşük dozlardan başlanarak etki ve yan etkiye göre doz arttırılır. Tedavi hastanın ağrı ataklarının durumuna göre genellikle 6-12 ay sürer. Bazen daha da uzun sürdüğü olabilir.

Son 1 yıl içerisinde migrene özel olarak geliştirilen migren enjeksiyonları bu konuda çığır açmıştır. Bu ilaçlar migren mekanizmalarına doğrudan etki eden ve migrene özel antikorlardır. Genellikle 4 haftada bir yapılan bu enjeksiyonlar ile migren tedavsinde daha da başarılı olmayı umuyoruz.

Ekim 21, 2020

Multipl Skleroz

Multipl skleroz (MS) genetik olarak yatkın bireylerde çevresel faktörlerin tetiklemesi ile ortaya çıkar. Beynin ve omuriliğin beyaz cevheri dediğimiz bölgede, sinir kılıflarına karşı vücudun bağışıklık sisteminin oluşturduğu yanıt tahribata neden olur. Bu tahribat sonucu beynin ve omuriliğin beyaz cevherindeki değişik bölgelerde plak adını verdiğimiz lezyonlar oluşur.

MS kadınlarda, erkeklere göre daha sık rastlanır; özellikle 20-40 yaşları arasında görülür. Belirtileri plakların beyin ve omurilikte rastlandığı bölgelere göre değişir. Güçsüzlük, uyuşukluk ve his kusurları, denge bozuklukları, görme bozuklukları ve konuşma bozuklukları gibi belirtilerle ortaya çıkar. Bu belirtilerin sadece biri veya bir kısmı birlikte görülebilir. Başlangıçta ortaya çıkan tahribat, beynin kendini tamir etmesi sonucu düzelebilirken, yıllar içerisinde artık tam düzelmeler olmayabilir. Bazı hastalarda erken dönemde de düzelme tam olmayabilir ve hastada bazı şikâyetler kalıcı hale gelebilir. MS hastalarının %85’inde klinik şikâyetler tam ya da kısmen düzelirken, geri kalanında sürekli bir kötüleşme hali ile seyredebilir.

MS tanısı hikâye, muayene ve beyin MR’ında MS plaklarının görülmesiyle konur. Belden sıvı alma (LP) MS hastalarında tanıya yardımcı en önemli testlerden biridir.

 

Günümüzde MS tedavisi, tıbbın en fazla gelişme görülen alanlarından biridir. Hastalığın seyrini değiştirici tedaviler günümüz için artık mümkün olabilmektedir. Tedavisi uzun sürer. Atak dönemlerinde değişen süreler ile kortizon tedavisi verilir.

Ekim 21, 2020

Demans (Bunama)

Öğrenme, bellek, uyum, dil fonksiyonları ve kişilik gibi zihinsel fonksiyonların bozulması ile ortaya çıkan; kişinin iş, aile ve sosyal yaşamını derinden etkileyen ilerleyici bir süreçtir.

Yaş ilerledikçe, özellikle 65 yaş üzerinde belli başlı zihinsel aktivitelerde kayıp başlar. Bunların ilki bellektir. Normal yaşlanma sürecinde, bellek kaybı sınırlı durumlar için geçerli iken, bunamada, bellek kaybı yıllar içerisinde kişinin yeni hiçbir şeyi hatırlamaması, öğrenememesi ile karakterize olur. Bu durum giderek ilerler ve kişi her gün yaptığı işleri, en yakınındaki insanların isimlerini bile hatırlayamaz duruma gelir. Süreç içerisinde, hasta yardımsız yaşamını sürdüremez. Yatağa ve bakıma muhtaç olur.

En sık görülen bunama nedeni Alzheimer hastalığıdır. 65 yaş üzeri insanların yaklaşık %2.6’sında Alzheimer gelişir. Bu oran, yaş ilerledikçe artar ve 85 yaş üzerinde %30’un üzerine çıkar.

Bunamanın farklı nedenleri vardır. En sık neden Alzheimer hastalığıdır. Bunun yanı sıra bazı vitamin eksiklikleri, endokrin hastalıklar ve diğer metabolik nedenler ile birlikte, başka bazı hastalık durumlarında da bunama görülebilir. Bu tablolar tedavi edildiğinde, bunama tedavi edilebilir veya gerileyebilir. Ancak Alzheimer hastalığı, Pick hastalığı, frontotemporal gibi beyin kaynaklı hastalıklarda bugün için ne yazık ki henüz tedavi imkanı yoktur.

Ekim 21, 2020

Vertigo – Baş Dönmesi

Vertigo, baş dönmesi, kişinin kendisinin ya da etrafının dönmesi hissidir. Bu durum bir illüzyondur. Yani gerçekte böyle bir durum olmadığı halde, kişi böyle algılar. Bazı durumlarda hastalarımız yerin ayaklarının altından kaydığını, beyninin sanki kaydığını, başında bir sersemlik hissi olduğunu, dalgalı bir denizdeymişçesine sallandığını veya deprem oluyormuş hissine kapıldıklarını belirtirler ve bunların hepsini baş dönmesi olarak da adlandırabilirler. Vertigo, hastalık değil bir belirtidir. Gerçekte altta başka hastalıklar yatar. Bu durum en sık, kulak içi yapıların, işitme ve denge siniri rahatsızlıklarının ve beyin, beyin sapı ve beyincik dediğimiz bölgelerin hastalıklarında karşımıza çıkar. Bunun yanı sıra kalp hastalıkları, enfeksiyonlar, yüksek tansiyon gibi çok çeşitli hastalıklarda da görülebilir. Bu edenle vertigo – baş dönmesi – olan hastada en önemli şey altta yatan nedeni bulmaktır.

Vertigoya neden olan hastalıklar içerisinde en sık rastlananı iyi huylu pozisyona bağlı vertigodur (Benign paroksismal pozisyonel vertigo – BPPV). Baş, boyun ani hareketleri ile ortaya çıkan genellikle saniyeler veya dakikalar süren, gün içinde defalarca tekrarlayan vertigo-başdönmesi ile karakterize olan bir hastalıktır. Kulak içerisinde bulunan denge kristallerinin yerinden kopması sonucu ortaya çıkar. Tamamen geçicidir. Sıklıkla travma, enfeksiyon sonrası olabildiği gibi hiç neden yokken de başlayabilir. Tedavisinde genellikle basit manevralar uygulanır ve 3-4 hafta içerisinde tablo düzelir.

 

Beyin, beyin sapı ve beyincik kaynaklı vertigo ise çok daha ciddi bir durumdur. Altta yatan hastalığın tanısı konup tedaviye bir an önce başlamak gerekir. Bu tip vertigo daha uzun süreli, bulantı, kusmanın daha çok eşlik ettiği, başka nörolojik bulgu ve belirtilerin de olduğu bir tablodur.

Ekim 18, 2020

Nöropatik Ağrı: Semptomlar, Tanı ve Tedavi

Ağrı bir uyaranın varlığında, bazen de bir uyaran olmaksızın, kişide hoşa gitmeyen duyusal ve duygusal deneyim olarak tanımlanabilir (1). Ağrı her ne kadar hoşa gitmeyen duygulanım olarak basit bir şekilde tanımlansa da, canlı için hayati bir öneme sahiptir. Ağrının tanımında bahsedilen uyaranın varlığında veya uyaran olmaksızın terimleri, vücudun herhangi bir yerinde normal işleyişin bozulduğunu ve normal dışı bir durumun varlığını ve böyle bir durumun ortaya çıkması içinde bir uyaranın gerekli olmadığını işaret eder. Ağrı vücut sağlığı için çok önemli olan normal dışı durumu haber verme görevini üstlenir. Durumu haber alan ve değerlendiren canlı, refleks ve uygun davranışlar geliştirerek ağrıya neden olan hastalığın iyileştirilmesine çalışır. Böylesine önemli bir işleve sahip ağrı değişik şekillerde (altta yatan neden, süre, özellik, mekanizma vb) sınıflandırılmıştır. Mekanizmalarına göre sınıflandırılan ağrı çeşitlerinden biri de nöropatik ağrıdır (1).
Merkezi veya periferik sinir sisteminden kaynaklanan bir hastalık veya normal işleyişin bozulması sonucu olarak ortaya çıkan ağrı nöropatik ağrı olarak tanımlanır (1). Nöropatik ağrının nedenleri çok çeşitli ve farklıdır (diyabetin periferik sinirleri tutması, zona, sinir yaralanması, iğne sonrası sinir yaralanmaları, beyin kanaması veya beyin damarlarının tıkanması sonrası ortaya çıkan felç ile birlikte vb.). Sinir sistemi hasarını takiben ortaya çıkan değişik mekanizmalar nöropatik ağrı belirti ve bulguları ile nöropatik ağrı sendromuna yol açar (Tablo 1) (3).

 

TABLO 1: Nöropatik ağrı semptomları ve klinik özellikleri (4 numaralı referanstan değiştirilerek alınmıştır)

Kalite
Sıklıkla yanıcı, bıçak saplanır tarzda, elektrik çarpar gibi; veya daha seyrek olarak künt, sızlayıcı, zonklayıcı, derin ağrı

Şiddet
Hafiften çok şiddetli ağrıya dek değişken şiddette

Ağrının paterni
Sürekli, uzun-kısa süreli, saplanıcı – şimşek çakar tarzda anlık veya saniyeler süren ağrı, keskin ağrı

Negatif sensoriyel semptomlar
Duyu kaybı ile giden; hipoestezi, hipoaljezi, uyuşma

Pozitif sensoriyel semptomlar

Spontan Ağrı;
Paresteziler, dizesteziler, iğnelenme, yanıcı ağrı, keskin ağrı, elektrik çarpar gibi ağrı
Uyarılmış Ağrı;
Allodini           Alt grupları: mekanik (statik, punktat, dinamik, basınç), termal (sıcak-soğuk)
Hiperaljezi      Alt grupları: mekanik (statik, punktat, dinamik, basınç), kimyasal, termal

Altta yatan hastalık ve neden ne olursa olsun nöropatik ağrı sendromu benzer klinik özellikleri paylaşır. Sinir sisteminin etkilenen bölümünden kaynaklanan nörolojik bulguların yanı sıra tabloya nöropatik ağrı semptomları eşlik eder. Ağrılar sürekli olabileceği gibi ataklar ve iyileşmeler halinde de olabilir. Bazen ağrılar günlerce sürerken bazen saniyeler, dakikalar sürer ve gün içinde defalarca tekrarlar. Gün içinde değişik zamanlarda ortaya çıkabilir. Özellikle diyabetik nöropatik ağrıda yanma şeklinde ki ağrılar geceleri artış gösterir. Sürekli olmayan ağrılar bazen çok kısa süreli bazen çok uzun süreli olarak ortaya çıkarlar. Aynı hastada farklı nöropatik ağrı semptomları (ör. Diabetes mellitusta kimi zaman yanma kimi zaman üşümeler, bazen iğnelenme bazen uyuşmalar gözlenir) olabileceği gibi farklı hastalıklarda benzer semptomlar görülebilir (ör. Guillain-Barre sendromunda ve Diabetes mellitusta yanma, iğnelenme gibi). Nöropatik ağrı sendromuna yol açan hastalığın değişik dönemlerinde farklı semptomlarla giden ağrılar görülebilir. Bazen bir ağrı tipi iyileşirken veya şiddeti azalırken farklı bir ağrı tipi ortaya çıkar. Nöropatik ağrı semptomları ve klinik özellikleri geniş bir yelpazede yer alır (Tablo 1) (4). Uyuşma gibi muayenede his kaybı ile ilişkili olan negatif belirtiler olabileceği gibi yanma, iğnelenme, elektrik çarpar gibi ağrı, parestezi (keçeleşme, karıncalanma) ve dizesteziler (ağrılı karıncalanma, iğnelenme), allodini (ağrılı olmayan bir uyaranın ağrıya neden olması; ör. Ayağa giyilen çorap, ayakkabı gibi giysilerin ayakta ağrıya neden olması) ve hiperaljezi (normalde ağrıya yol açan bir uyaranın olması gerekenden daha şiddetli ağrıya yol açması; ör. bir toplu iğne ucunun batışında çok fazla ağrı hissedilmesi) gibi pozitif semptomlarda olabilir. Nöropatik ağrı bir uyaranın varlığında ortaya çıkabildiği gibi, herhangi bir uyarı olmaksızın (kendiliğinden) ortaya çıkabilir. Yanma, elektrik çarpması şeklinde ağrı, saplanıcı ağrı, derin ağrı, karıncalanma-keçeleşme ve ağrılı iğnelenmeler kendiliğinden ortaya çıkar. Allodini (ağrılı olmayan bir uyaranın ağrıya neden olması; ör. Ayağa giyilen çorap, ayakkabı gibi giysilerin ayakta ağrıya neden olması), hiperaljezi (normalde ağrıya yol açan bir uyaranın olması gerekenden daha şiddetli ağrıya yol açması; ör. bir toplu iğne ucunun batışında çok fazla ağrı hissedilmesi) ve hiperpati ise uyaran varlığında ortaya çıkan nöropatik ağrı belirtileridir. Nöropatik ağrı belirtilerinden bir kaçı aynı hastada birlikte veya farklı zamanlarda görülebilir. Örneğin ayaklarda yanıcı ağrıları olan bir diabetik nöropatik ağrı hastasında elektrik çarpar tarzda veya saplanıcı ağrılar bir arada olabilir ya da yanıcı ağrılar iğnelenmeler ile birlikte görülebilir (3-11).

Nöropatik ağrı uyku ve duygu durum bozukluklarına yol açmaktadır. Özellikle geceleri olan veya artış gösteren yanma şeklindeki ağrılar uyku bozukluklarına yol açar. Hem ağrının kendi hem de yol açtığı uyku ve duygu durum bozuklukları ekonomik ve sosyal hayatta kayıplara yol açarak hastaların yaşam kalitelerini belirgin olarak etkilemektedir (8).

Ağrının yerleşimi ve yayılımında altta yatan neden son derece önemlidir. Etkilenen sinir sistemi bölgesinin genişliği (periferik veya merkezi) altta yatan nedene göre değişir. Nöropatik ağrı mononöropatilerde (tek sinir tutulumunda) en sınırlı, yaygın sinir tutulumunda (polinöropati) ise patolojinin şiddetine göre en geniş alanlarda hissedilir. Bu yaygın dağılım nedeni ile hastalarda ayrıntılı nörolojik muayene son derece önem kazanmaktadır. Özellikle duyu muayenesi nöropatik ağrıların tanımlanmasında önemlidir. Nöropatik ağrının iyi tanımlanması da yukarıda bahsedildiği gibi altta yatan nedene yönelmede ve etkin bir tedavi stratejisi izlemede hekime yardımcı olur.
Sonuç olarak nöropatik ağrı semptomlarının iyi tanımlanması ve klinik özelliklerinin detaylı olarak saptanması altta yatan mekanizmaları ve nedeni açıklayabilir. Böylece en iyi tedavi stratejisinin seçilmesine yardımcı olabilir.

NÖROPATİK AĞRI TANISI

Nöropatik ağrı tanısı tamamen hastadan alınan hikayeye ve klinik muayeneye dayanır. Ancak nöropatik ağrıya yol açan nedenin araştırılması ve tanının konması uzun araştırmalar gerektirebilir.

NÖROPATİK AĞRININ TEDAVİSİ

Nöropatik ağrının tedavisi belirtilere yönelik, yani şikayetleri gidermeye yönelik bir tedavidir. Eğer nöropatik ağrıya neden olan hastalık saptanabildi ise esas tedavi nedene yönelik olmalı, bunun yanı sıra altta yatan neden tedavi edilene dek nöropatik ağrı belirtilerinin tedavisi için nöropatik ağrı tedavisi uygulanmalıdır.


Günümüzde nöropatik ağrının tedavisi için bundan 20 sene öncesine göre çok daha etkin ve çeşitli sayıda ajanlar mevcuttur. Bugün için tedavide anti-depresanlar (duloksetin, amitriptilin), anti-epileptikler (pregabalin, gabapentin, karbamazepin), tramadol, opioidler ve opioid benzeri ajanlar değişik doz, süre ve kombinasyonlarda kullanılmaktadır.


Tedavide başarı değişkendir. Ancak ilk hedef ağrıyı en az %50 oranında azaltmak, hastanın dayanabileceği seviyelere indirmek olup mümkünse tamamen ortadan kaldırmaktır. Tedavi süresi hastaya, belirtilerin şiddetine ve altta yatan nedene bağlı olarak deişkenlik gösterir. Seçilecek ilaç, doz, kombinasyon ve tedavi süresi mutlaka hekim gözetiminde belirlenmelidir. Bu durumla genellikle nöroloji uzmanları ilgilenmekte olup en yakın sağlık kuruluşundaki nöroloji hekimlerine başvurulması uygun olacaktır.

REFERENSLAR

International Association fort he Study of Pain. IASP pain terminology. In: Merskey H, Bogduk N, eds. Classification of Chronic pain (2nd edition).Seattle:IASP Press,1994, 209-214.
Treede RD, Jensen TS, Campbell JN, Cruccu G, Dostrovsky JO, Griffin JW, et al. Neuropathic pain: redefinition and a grading system for clinical and research purposes. Neurology 2008;70 (18):1582-3.
Woolf CJ, Mannion RJ. Neuropathic pain:aetiology, symptoms, mechanisms and management. Lancet 1999;353:1959-1964.
Schafers M. Clinical charactersitcs of neuropathic pain In: Pain in Peripheral Nerve Diseases. Sommer C (ed). Basel, Karger, 2001, vol 13, 32-36.
Bennett GJ. Neuropathic pain. In: Textbook of Pain. Wall PD, Melzack R. (eds.). Edinburgh: Churchill Livingstone,1994;201-224.
Jensen TS, Gottrup H, Sindrup SH, Bach FW. The clinical picture of neuropathic pain. Eur J of Pharmacol 2001; 429 (1-3):1-11.
Hansson P. Neuropathic pain: clinical characteristics and diagnostic work-up. Eur J Pain 2002:6 Suppl A:47-50.
Galer BS, Gianas A, Jensen MP: Painful diabetic neuropathy:epidemiology, pain description, and quality of life. Diabetes Res Clin Prac 2000;47:123-128.
Bebek N, Ertaş M. Nöropatik ağrı. Ağrı 2007; 19:3, 5-10.
Dworkin RH, Backonja M, Rowbotham MC, Allen RR, Argpff CR ve ark. Advances in neuropathic pain: diagnosis, mechanisms and treatment recommendations. Arch Neurol 2003;60:1524-34.
Melek İM, Serarslan Y, Duman T. Nöropatik ağrı mekanizmaları. Osmangazi Tıp Dergisi 2005;27 (2):97-105.

Dr. Necdet Karlı
Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi Nöroloji AB

Ekim 18, 2020

Migren: Semptomlar, Tanı ve Tedavi

Migrenin en belirgin klinik özelliği şiddetli başağrısıdır. Ancak migren klinik tablo olarak sadece başağrısından oluşmaz. Hastaya göre değişmekle birlikte, başağrısı öncesi ve sonrası dönem bazen başağrısından daha uzun sürebilir. Başağrısı öncesinde ve sonrasında ortaya çıkan belirtilerin hem hekim hem de hasta tarafından yeterince değerlendirilmemesi ya da, başağrısının migrenin en belirgin ve de hastayı en fazla etkileyen klinik tablo olması nedeni ile migren dendiği zaman genellikle sadece başağrısı akla gelir. Gerçekte ise migrende başağrısı öncesinde ve sonrasında bir çok sistemi ilgilendiren çok değişik belirti ve bulgular mevcuttur. Bu nedenle migrenin klinik özellikleri dendiği zaman başağrısı ile birlikte bu dönemler de görülen klinik tablolardan bahsetmek gerekir.
Bir migren atağının değişik hastalarda değişik sürelerde olmak üzere toplam dört dönemi vardır; premonitör (prodrom-baş ağrısı öncesi dönem), aura, başağrısı ve postdrom (başağrısı sonrası dönem). Bu dönemler başağrısı ile olan zamansal ilişkilerine göre adlandırılırlar. Dönemlerin süreleri aynı hastada ataktan atağa farklılıklar gösterir. Her migren atağında her dönemin varolması gerekmediği gibi, aynı hastada farklı ataklarda farklı kombinasyonlar görülebilir.

Premonitör dönem (başağrısı öncesi dönem)

Bu dönem başağrısının öncül habercilerinin ortaya çıktığı dönemdir. Saatler veya günler sürebilir. Bu dönem başağrısının başlangıcından birkaç saatten 48 saat öncesine dek uzayabilir. Aynı hastanın her migren atağında var olması şart olmadığı gibi, süresi ve görülen öncül belirtilerin sayı, çeşit ve süresi ataktan atağa değişir. Hastalar bu konuda hekimler tarafından uyarılmaz ise öncül belirtileri başağrısı ile ilişkilendirmeyebilirler. Ortaya çıkış mekanizmaları tam olarak bilinmez. Premonitör dönemde görülen öncül belirtiler migren hastalarının yaklaşık %60’ına yakınında görülürler. Elektronik bir günlük tutulduğunda premonitör dönemdeki öncül belirtiler başağrısını %72 oranında öngörebilmektedir.
Premonitör dönemde görülen öncül belirtiler üç ana gruba ayrılır; nörolojik, psikojenik ve genel. Işık ve sesten rahatsızlık (Foto-fonofobi), konsantrasyon güçlüğü (nörolojik), depresif belirtiler, öfori, huzursuzluk (psikolojik), diyare, kabızlık, sık idrara çıkma (genel) gibi çok çeşitli olabilen bu belirtilerden en sık görülenleri yorgunluk/bitkinlik hissi (%72), konsantrasyon güçlüğü (%51) ve ense sertliğidir (%50). Öncül belirtiler auralı ve aurasız migrende benzer sıklıkta görülürler.
Migren atağı sırasında görülebilen premonitör semptomlar iki şekilde ortaya çıkabilir; ilerleyici ve ilerleyici olmayan. İlerleyici olan tipte öncül belirtiler başağrısından altı saat kadar önce başlar ve şiddeti giderek artarak başağrısının başlangıç zamanında doruğa ulaşır. İlerleyici olmayan tipte ise başağrısından 48 saat öncesine dek uzayabilir ve artış göstermez.

Aura

Aura başağrısından 1 saat önce başlayan, genellikle başağrısı başlamadan önce sonlanmakla birlikte, bazen başağrısı başladıktan sonra da bir süre devam edebilen nörolojik belirtilerdir. Aura belirtileri değişik sistemlerden kaynaklanabilir; görsel, duysal, motor, lisan, delüzyonlar ve bilinç değişiklikleri. Auralar genellikle 5-20 dakika arası sürmektedir. Ancak bir saate kadar uzayabilir. Başağrısının aurayı takiben bir saat içinde başlaması beklenir. Bazen daha geç başlayabildiği veya aurayı takiben bir başağrısının hiç oluşmadığı da olur. Eğer başağrısı oluşmaz ise buna başağrısız tipik aura denir. Migrende aura gelişen olgularda %80 oranında başağrısı aurayı takip etmektedir. Bir migren atağında aura semptomlarının bulunması auralı migren tanısını koydurur.
En sık görülen auralar görsel auralardır. Basit ışık çakmaları, görme alanında kara alanlar, ışık şeritleri, bulanık görme, zikzak çizgiler görme, cisimlerin şekil değiştirmesi (metamorfopsi) şeklinde olabilir. Başağrısı sırasında sıklıkla parlak ışıklar ve şeritler görülür.
Duysal auralar görsel auralardan sonra en sık görülen auralardır. Genellikle görsel auralara eşlik eder veya görsel aurayı takiben ortaya çıkar. Sıklıkla karıncalanmalar şeklindedir. Takiben uyuşma, hissizlik gibi negatif duysal auralar tabloya eşlik edebilir. Elden başlayarak kola, oradan yüze yayılır. Yüzde dudakları ve dili etkiler. İki taraflı olabilir. Tek taraftan başlayarak karşı tarafa yayılabilir veya iki tarafta aynı anda başlayabilir.
Motor auralar (%18), lisan bozuklukları ile olan auralar (%17-20) daha seyrek görülürler ve özellikle motor auralar sıklıkla duysal auralar ile birliktedir.
Auralar hekim tarafından mutlaka sorgulanmalıdır. Auralı migren küçük beyin damarlarında tkanma riskini arttırmaktadır. Bu nedenle aura varlığının öğrenilmesi riski arttıran faktörlerden korunmayı ve önleyici tedavi başlamayı gerektirebilir.

Başağrısı

Başağrısı migren atağının en belirgin, hastayı en fazla rahatsız eden ve iş göremez hale gelmesine neden olan dönemidir. Migrende görülen tipik başağrısı değişik tetik faktörler tarafından başlatılabildiği gibi, genellikle kendiliğinden ortaya çıkan tek taraflı, zonklayıcı, orta-ağır şiddette ve eşlik eden belirti ve bulguların bulunduğu bir başağrısıdır. Ağrı fizik aktivite ile başlayabilir ya da kötüleşebilir.
Ağrı genellikle 4–72 saat sürer (çocuklarda 1- 72 saat). Hastaların çoğu ağrı ataklarını yaklaşık 24 saat olarak tanımlarlar. Ağrı tipik olarak tek taraflı olsa da, hastaların bir bölümünde iki taraflıdır. Bazen bir taraftan başlayan ağrı diğer tarafa geçer. Bu hastalarda ağrı başladığı tarafta daha yoğun hissedilebilir. Hastalar sıklıkla ağrıyı en yoğun olarak göz çevresinde hissettiklerini bildirirler. Boyun ve omuza doğru yayılabilir. Ağrının bulunduğu bölgede (göz çevresi, saçlı deri) aşırı hassasiyet gelişebilir. Bu bölgeye dokunulduğunda aşırı hassasiyet ve ağrı hissedilir. Orta veya ağır şiddettedir. Genellikle hafif başlar, 2–4 saat içinde en şiddetli haline ulaşır. Şiddetli olarak da başlayabilir. Hastalar iş göremez hale gelebilir, karanlık ve sessiz bir odada dinlenme ve uyuma ihtiyacı hissederler. Dinlenmek zorunda kalmayanlarda ise iş verimi ve işe yoğunlaşma azalır. Ağrı sıklıkla zonklayıcıdır. Zonklayıcı ağrı “Kalbimin kafamda attığını hissediyorum” diye nitelenir. Ağrı daha az olarak bant şeklinde, sıkıştırıcı veya mengene tarzında da hissedilebilir.

Eşlik eden belirtiler

Migren atağının başağrısı döneminde bazı tipik belirti ve bulgular ağrıya eşlik eder. Bu belirtiler ağrının hastada yaratmış olduğu özürlülüğe ve yaşam kalitesindeki kötüleşmeye katkıda bulunurlar. Migren atağındaki başağrısı sırasında bu belirtilerden bazılarının tanı için bulunması gerekir. Başağrı öncesi dönem bulgularından bazıları başağrısına eşlik edebilir. Başağrısına en sık eşlik eden belirtiler mide bağırsak sistemi belirtileridir. Bulantı en sık görülen mide bağırsak sistemi belirtisidir (%92). Kusma ise hastaların yaklaşık üçte birinde görülür. Hastaların büyük bir bölümü ağrı sırasında sessiz ve karanlık bir yerde dinlenmek, uyumak isterler. Bunun nedeni ışık ve sese karşı artmış hassasiyet, yani fotofobi (ışığa karşı artmış hassasiyet) ve fonofobidir (sese karşı artmış hassasiyet). Türkiye çapında üniversite hastanelerinde yapılmış bir çalışma auralı migrenlilerin %90’ının fonofobiden, %84’ünün fotofobiden, aurasız migrenlilerin ise %81’inin fotofobiden, %80’inin fonofobiden şikayet ettiğini göstermiştir. Aynı çalışmada migrenli hastalar değişen oranlarda olmak üzere (%39 – 75) yorgunluk, halsizlik, enerji yoksunluğu, konsantrasyon kaybı, kokudan rahatsız olma (ozmofobi), sersemlik hissi, iştahsızlık, bulanık görme ve uçuşan noktalardan şikayet etmişlerdir. Migrende ağrı şiddeti arttıkça eşlik eden semptomlarda artmaktadır. Başağrısının şiddeti arttıkça bulantı, foto- ve fonofobi, ozmofobi ve egzersizle kötüleşme oranı artmaktadır. Başağrısına eşlik eden semptomların varlığında migren tanısını koymak daha kolay hale gelmektedir.Sık olarak görülen bu belirtilerin yanı sıra daha seyrek olarak göz çevresi ve saçlı deride hassasiyet, ense ve boyun kaslarında spazm ve sertlik, bazı yiyeceklere aşerme, el ve ayaklarda ödem, sık idrara çıkma ve terleme gibi belirtilerde başağrısına eşlik edebilir.

Başağrısı sonrası dönem (Postdrome dönem)

Bu dönem başağrısının tamamen kaybolduğu kesildiği dönemdir. Ağrıyı takiben hasta yorgun, tükenmiş, huzursuz, kolayca sinirlenebilen bir durumda olabilir. Sıklıkla konsantrasyon güçlüğü çekerler, değişik ruh halleri içinde bulunabilirler. Bazı hastalar bu dönemde kendilerinde bir yenilenmişlik hissi hissedebilir, aşırı mutluluk ve neşe hali veya depresif olabilir. Sık idrara çıkma bu dönemde de görülebilir.

Tanı Kriterleri

Uluslar arası başağrısı topluluğu ilk kez 1988 yılında başağrılarının sınıflamasını ve tanı kriterlerini yayınladı. Daha sonra 2004 yılında bu sınıflama gözden geçirilerek yeniden yayınlandı. Bu tanı kriterleri her ne kadar araştırmalarda standart bir metodoloji, tanımlama ve sınıflama amacı ile getirilmiş olsa da, giderek klinik kullanımda da yaygınlaşmaktadır. Bu tanı kriterleri yetişkinler için olup çocuklar için migren başağrısının süresi 1-72 saat olarak kabul edilmektedir. Ayrıca geç ergenlik çağına kadar migren başağrısı başın her iki tarafında olup sıklıkla alın ve şakak bölgesinde yerleşimlidir.

Aurasız Migren

Tanı kriterlerinde hem migren başağrısının özelliklerine hem de eşlik eden belirtiler yer alır. Ancak tüm bunlardan daha önemli olan migren başağrılarının başka bir neden bağlı olmamasıdır. Her türlü beyin içi hastalık migren başağrılarını taklit edebilir. Bu nedenle bu tip olası hatalıklar anamnez, muayene ve gerekirsede görüntüleme yöntemleri ile dışlanmalıdır. Uluslararası başağrısı topluluğunun aurasız migren tanısı için kriterlere uygun en az 5 atak getirmesi diğer hastalıkları dışlama amacını taşımaktadır. Yetişkinlerde migren süresi 4-72 saattir. Başağrısı özelliklerinden (tek taraflı olması, zonklayıcı olması, orta ve ağır şiddette olması ve rutin fizik aktivite ile kötüleşmesi) en az ikisinin, eşlik eden belirtilerden de (bulantı ve/veya kusma, fotofobi ve fonofobi) en az birinin bulunması gerekmektedir.

Auralı Migren

Aura geri dönüşümlü nörolojik belirtiler olarak tanımlanır. Migren başağrısı öncesinde aura varlığı çok tipiktir. Bu nedenle bu hastalarda 2 atak tanı için yeterli görülmüştür. Migren aurası bir veya daha fazla sistemi veya belirtiyi ilgilendirir. Bir belirtinin aura sayılabilmesi için o belirtinin 4 dakikadan uzun, 60 dakikadan kısa sürmesi ve tamamen geri dönüşümlü olması gerekmektedir. Ayrıca auranın sonlanması ile başağrısının başlaması arasında geçen süre 60 dakikadan kısa sürmelidir. Auralı migren tanı kriterlerinde aura özellikleri de yer alır. Burada önemli bir nokta, motor güçsüzlüğün bir aura belirtisi olarak dışlanmasıdır. Motor güçsüzlük hemiplejik migrenin bir özelliğidir. Auralı migren tanı kriterlerinde yer alan başağrısının süresi, özellikleri ve eşlik eden belirtileri aurasız migren ile benzerdir.

REFERENSLAR

Blau J.N. Migraine prodromes separated from the aura: complete migraine. BMJ 1980;281:658-660.
Isler H. Frequency and time course of premonitory phenomena. In: The Prelude to the Migraine Attack 44-53. W.K. Amery and A. Wauquier, eds. Bailliere Tindall, London, 1986.
Silberstein S.D., Lipton R.B. and Goadsby PJ. Klinik uygulamada başağrısı. Migren: Tanı ve tedavi 69-112. Çev. Edi.: Ertaş M., Akman-Demir G. Yelkovan Yayıncılık, İstanbul, 2004.
Giffin NJ, Ruggiero L, Lipton RB, Silberstein SD, Tvedskov JF, Olesen J, Altman J, Goadsby PJ, Macrae A. Premonitory symptoms in migraine: an electronic diary study. Neurology 2003;25;60(6):935-40.
N Karli, M Zarifoglu, N Calisir & S Akgoz. Comparison of pre-headache phases and trigger factors of migraine and episodic tension-type headache: do they share similar clinical pathophysiology? Cephalalgia 2005;24
Silberstein S.D., Lipton R.B., Dalessio D.J. eds. Migraine: Diagnosis and Treatment in Wolff’s Headache and Other Head Pain, 7th ed. 121-237. Oxford University Press, NY, 2001.
Manzoni G, Farina S, Lanfranchi M, Solari A. Classical migraine-clinical findings in 164 patients. Eur Neurol 1985;24:163-9.
Headache Classification Committee of the International Headache Society. The International Classification of Headache Disorders, 2nd edn. Cephalalgia 2004; 24 (Suppl. 1):1–159.
Olesen, J. Some clinical features of the acute migraine attack. An analysis of 750 patients. Headache 1978;268-271.
Zarifoğlu M, Karlı N, İdiman F, Ertaş M, Siva A, Bıçakçı Ş, Özmenoğlu M, Uzuner N ve ark. Quality of life of headache sufferers in Turkey: a university hospital based study, part I. 12th congress of the International headache society/IHC 9-12 October 2005 Kyoto, Japan.
Celentano D.D., Stewart W.F, Linet M.S. The relationship of headache symptoms with severity and duration of attacks. J Clin Epidemiol 1990;43:983-994.

Dr. Necdet Karlı
Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi Nöroloji AB

Ağustos 5, 2019

Enmg Nedir ? Hangi, Durumlarda Çekilir ? Nasıl Çekilir ?

ENMG-EMG (Elektronöromiyografi) periferik sinir adını (omurilikten çıkıp kol ve bacaklara giden sinirler) verdiğimiz sinir sistemi hastalıklarının ve kas hastalıklarının tanısında kullanılan elektrofizyolojik bir inceleme yöntemidir. Klinik muayeneyi tamamlayıcı bir inceleme yöntemi olup, yapan hekim tarafından bahsedilen durumlardan şüphelenildiğinde istenilir. Muayeneyi yapan hekim tarafından ENMG laboratuvarından yapılan istek ile gerçekleştirilir.

ENMG-EMG incelemesi EMG teknisyeni ve hekim tarafından yapılır. İki bölümden oluşur; sinir ileti çalışmaları ve iğne EMG çalışması.

Sinir ileti çalışması sırasında periferik sinirlere çok düşük miktarlarda akım verilir. Bu sayede sinirlerde oluşan potansiyeller kaydedilir. İncelenecek sinir sayısı ve hangi kol ve bacaktaki hangi sinirlerin inceleneceği hekimin ön tanısına göre değişir. Bu tetkikte hem vücudun duyusunu sağlayan hem de kasların hareketini sağlayan duyusal ve motor sinirler incelenir.

Hekimin ön tanısına göre iğne EMG yapılıp yapılmayacağına karar verilir. İğne şeklinde ki bir elektrod kaslara yerleştirilir. Kas hareketi sırasında oluşan potansiyeller ekran üzerinden gözlenerek yorumlanır. Hangi kaslara ve kaç kasa iğne EMG yapılacağı yine tetkiki isteyen hekimin ön tanısına göre değişir.

Sinir ileti çalışması ve iğne EMG verilerine göre tetkiki yapan hekim vardığı tanıyı bir rapor haline getirerek tetkik isteyen hekime gönderir.

EMG tanıya ve hastanın uyumuna göre 15-45 dakika arası sürebilir. Nadiren biraz daha uzayabilir. EMG incelemesinde genellikle hastalar iğne çalışmasından korksa da, iğne normal kalçadan yapılan iğnelerden çok daha ince olduğu için verdiği rahatsızlık çok daha az olur. Bu nedenle çekinmek veya korkmak genellikle yersizdir. EMG çekimi öncesinde banyo yapılmalı, hasta tok olmalı ve kolay giyilip çıkarılan giysiler giyilmelidir. Kalp pili, kanama rahatsızlığı olan, lenfadenektomi yapılmış veya önemli rahatsızlığı olan hastalar bu durumu daha önceden EMG’yi yapan hekim ve teknisyene mutlaka bildirmelidir.

EMG çekimi istenebilecek bazı hastalıklar
  • Polinöropati
  • Karpal tünel sendromu
  • Ulnar oluk sendromu
  • Bel ve boyun fıtıkları
  • Guillain Barre Sendromu
  • Myastenia Gravis
  • Motor nöron hastalığı
  • Amyotrofik lateral skleroz (ALS)
  • Sinir yaralanmaları

Dr. Necdet Karlı
Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi Nöroloji AB